結風の面談申込み｜NPO法人かすみ会

面談受付：月曜〜金曜 10:00〜15:00（土曜・日曜・祝日休み）

結風へのお問い合わせ：月曜〜金曜 9:00〜18:00（土曜・日曜・祝日休み）

訪問を基本に、来所・電話・オンラインにも対応します。

対応地域：泉大津市・和泉市・高石市・忠岡町・岸和田市・堺市

来所先：大阪府泉大津市板原町2丁目9番11号 2階

1. ご連絡を受ける方

職員から連絡を受ける方のお名前と電話番号をご記入ください。

連絡を受ける方のお名前必須連絡を受ける方のフリガナ必須相談されるご本人との関係必須相談されるご本人がお住まいの市町村必須連絡を受ける方の電話番号必須希望する連絡方法必須

連絡を希望する曜日・時間帯（任意）

希望する面談方法必須訪問先の住所 訪問の場合は必須訪問以外の場合は入力不要です。

第1希望は必須、第2・第3希望は任意です。面談の開始希望をお選びください。実際の日時や所要時間は、職員とご相談のうえで確定します。

第1希望必須

日付開始希望時刻

第2希望（任意）

日付開始希望時刻

第3希望（任意）

日付開始希望時刻

詳しい診断名・服薬内容・手帳や受給者証の番号、お子さまの氏名・学校名などは、この欄に書く必要はありません。必要な内容は、面談などでお伺いします。

相談したい内容（複数選択可・未選択でもお申し込みいただけます）

暮らしの困りごと福祉サービスの種類・利用の手続き利用中のサービスや計画の見直しお子さまの福祉サービスその他・まだ整理できていない

現在利用している福祉サービス（任意）事業所名・担当者名・証の番号は不要です。不明な場合は空欄で構いません。利用を考えている福祉サービス（任意）まだ決まっていない場合は空欄で構いません。連絡・面談で配慮してほしいこと／その他の連絡事項（任意）個人情報の取り扱いに同意する必須

この送信は面談の希望受付です。職員からのご連絡後に日時を調整・確定します。訪問先やオンライン接続方法も、その際に確認します。